目前，医药卫生体制改革已进入深水区，医改成果亟待巩固，体制机制障碍亟待破除，协调推进医疗、医保、医药联动（即“三医联动”）改革已经逐渐成为各方共识，也是下一步医改工作的重中之重。目前国内探索了多种“三医联动”的医改模式。文章作者认为，福建三明的综合改革模式、安徽的新农合大病保险模式以及上海的家庭医生签约模式有较突出的代表性。
“三医联动”改革的问题导向在于：一是医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用具有核心杠杆作用。“医改就是改医保”，既是世界发达国家医疗卫生改革的主要经验，也是当下我国全面深化医改急需解决的症结。二是政府部门间改革的联动保障机制尚需强化。多部门分权分治，是导致我国医改综合性共治目标难以实现、医改推进速度慢、医改成效与群众获得感仍有差距的主要原因。国际、国内经验均显示，大卫生体制具有权责一致、统一高效的优势，这应是医改的体制改革方向。
在改革实践当中，大家对正确理解和把握“三医联动”的目标任务、实施路径、主要措施等问题，仍是见仁见智，对“三医联动”的政策设计与相关规划仍缺乏宏观视野。为此，农工党中央组织调研组陆续赴福建、安徽、上海、北京、浙江等地开展调研，并在此基础上形成了若干研判。
我们认为，医改的主要目标是解决以慢病为主的重大健康威胁与医疗服务供给严重不足之间的突出供需矛盾；医改的核心任务是要尽可能消除城乡间、区域间医疗卫生资源配置差异，并最大限度提高有限资源的使用效能。近年来，在中共中央、国务院坚强领导下，医改工作围绕上述目标任务，以点带面持续推进，成效初显。一些医改试点经验极大地丰富了我们的改革工具箱，为我们以中国式办法解决医改这一世界难题倍添信心。在调研过程中，福建三明市综合医改、安徽新农合大病医保、上海家庭医生制度均给调研组留下了深刻印象。
三明医改是“三医联动”综合改革的典型代表
三明医改起因是城镇职工医保基金面临入不敷出的崩盘风险。作为老工业城市，三明退休人员的比重较高。2011年，城镇职工赡养比为2.06∶1，职工医保统筹基金账面超支7553万元，实际超支20835万元，分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院医药费达1748.64万元。在此背景下，三明市委、市政府领导同志意识到，建立集医疗服务、医疗保障、医药供给于一身的体制势在必行，部门分治格局已难担当引领深化医改的重任。市委、市政府领导集体拿出了打破部门利益藩篱的勇气与魄力，将三医职责整合到市医改领导小组，党委充分授权，由一位市领导主管。同时，成立了市医疗保障基金管理中心，启动了“三保合一”的有力举措。
医疗保障基金管理中心的成立，实质上成为了三明医改成功与否的重要抓手。一方面，明确了全市所有医保定点医疗机构的药品均由该中心负责采购与费用结算，医院只管“点菜”，不管“买单”，彻底切断医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。另一方面，通过该中心实施重点药品监控，规范医疗行为，抑制过度医疗，使医保在“三医联动”中发挥了关键的杠杆作用。在此基础上，又打出了“改革医务人员人事薪酬制度、建立现代医院管理体系、优化医疗资源合理配置”等组合拳。最终实现了医保基金扭亏为盈，药品招采趋于合理，过度医疗受到遏制。堵住浪费、最大限度地挤出药价虚高水分之后，也腾出了空间来提高、理顺医疗服务价格，在更好地体现医务人员劳务价值的同时，提高了医药总收入的含金量。
安徽医改的“三医联动”主要体现在县级公立医院改革上，尤其在新农合大病医保的政策设计上有独到之处
安徽2003年建立新农合制度，2008年实现全省覆盖，形成了“省级定政策、市级抓落实、县级管执行、全省六统一”的体制。“三医联动”改革的大部分地区由卫生部门统筹管理，通过组织医政管理、卫生监督和新农合“三力”协同，严格监管；利用全省联网信息系统，加强对定点医疗机构药费、检查化验费、材料费“三费”通报，严密监测；通过省、市、县新农合中心“三级”督查，严厉处罚，达到了基金使用效率最大化和医疗服务质量最优化的目的。
据统计，安徽10余年来累计筹集新农合资金1109亿元，支出1015亿元，基金支出平稳，并最大程度受益于参合农民。2013年，安徽全面实行了新农合大病保险。对大病患者初次报销后的个人自付费用超过1至2万元以上的部分，按“分段递增”的办法给予再次补偿，上不封顶。大病患者实际补偿水平在初次报销的基础上平均提高10个百分点以上，平均达到70%至80%，超大额患者接近90%。大病保险由商业保险公司经办，商业保险公司大病保险信息系统已经实现与新农合信息系统的信息交换、数据共享、互联互通。到2015年底，新农合大病保险共计补偿人次为20万余人，共计补偿金额为9.8亿元，为精准扶贫提供了有力的健康支撑。
与此同时，全省26个县实现了新农合与城镇居民医保的两保合一。完成了180余种常见病的病种付费改革，并将住院即时结报扩大到了省外，与医疗救助有机衔接。“县域医疗共同体”和分级诊疗亦得以实施。专家普遍认为，安徽农村居民医改获得感实实在在，关键还在于大卫生体制对医保和医疗统一负责。
上海家庭医生签约模式在更微观层面加强了“三医联动”改革
以建立家庭医生签约服务制度为突破口，着力构建科学合理的分级诊疗秩序，是合理配置医疗资源，并提高资源使用效能的有效手段。然而，在实践中基层医疗服务能力不足、上下级医疗机构间药品不匹配，医保政策衔接不够等问题也同时制约着家庭医生制度的实施。为此，上海加强顶层设计，从整体上创新家庭医生签约服务制度。目前所启动的“1+1+1”签约模式（病人每年自愿选取社区卫生服务中心、区中心医疗中心和三甲医院各一家），优先满足老年人与慢性病居民的签约需求，签约居民在“1+1+1”组合内可任意就诊，对到组合外就诊的，则需由其家庭医生（或签约医疗机构）转诊。同时，逐步开展医保支付制度改革试点，形成支持家庭医生制度的基本医疗保险机制，夯实稳定的签约服务关系。患者签约后，可享有预约优先就诊、转诊绿色通道，慢病长处方以及延续上级医院用药、优先入住老年护理机构等优惠。为夯实家庭医生制度人才基础，上海还着力加强全科医生队伍建设。一手抓源头培养，一手抓职业发展，努力形成全科医生与专科医生只有分工不同、没有层次高低的良好氛围。
上述医改典型分别从城市、县域、社区的不同角度，表明了“三医联动”对深化医改的重要意义和有效促进作用，也从侧面展现了我国医改实践显示出的强大创新活力与实施成效。鉴于上述医改经验，我们认为，“三医联动”的实施路径和主要措施可做如下概括：
一是要强化党委、政府对医改的组织领导。医改领导小组应进一步加强统筹医改相关部门的工作力度，研究制定并细化“三医联动”实质性改革方案，从医疗服务、医疗保障、医药供给联动改革入手，并逐步向人事薪酬、医学教育、科技支撑、法治建设等相关领域深化拓展，提升医改系统性设计水平，提高改革的综合效能，并为构建权责一致的大健康管理体制探索方向。
二是要创新医保管理体制。将医保管理职能调整到医改领导小组办公室。医改试点省与城市推行三明等地经验，组建医疗保障基金管理中心，实行城乡居民基本医保两保合一，探索三保合一管理模式，行使药品耗材集中招采职能。加大医保支付方式改革力度，将其与临床诊疗路径、分级诊疗等有机衔接。统一和调整医保目录，提高国产创新药品、器械耗材和优质仿制药的比重。
三是要重塑医疗服务体系。尊重医务人员劳动价值，完善医务人员科学合理的考核评价机制，探索建立符合行业特点的人事薪酬制度。重点加强全科医生培养，并努力实现公共卫生与医疗服务的有机结合，以分级诊疗体系建设为重要抓手，切实把健康管理放在最核心的位置。
（作者系全国政协常委、副秘书长，农工党中央专职副主席）